Recrutement d’un prestataire/compagnie d’assurance agréée

TERMES DE RÉFÉRENCE

Recrutement d’un prestataire/compagnie d’assurance agréée.

1. Contexte et justification

Dans le cadre de ses activités au Mali, Sasakawa Africa Association (SAA) souhaite mettre en place une couverture médicale collective destinée à son personnel afin de garantir un accès adéquat, rapide, efficace et de qualité aux soins de santé.

L’organisation compte actuellement 20 membres/salariés basés à Bamako au Mali et leur famille/ leurs ayants droit. Compte tenu de la nature de ses activités, de la mobilité éventuelle du personnel et des limites pouvant exister en matière de prise en charge de certaines pathologies spécialisées au Mali, SAA souhaite disposer d’une couverture médicale comprenant également un mécanisme fiable d’évacuation sanitaire vers un pays étranger lorsque les soins requis ne peuvent être dispensés localement.

La présente consultation vise donc à sélectionner une compagnie d’assurance agréé et qualifiée, disposant d’une expérience avérée dans la gestion des contrats d’assurance maladie collective, d’un réseau de soins fiables au Mali et d’un dispositif opérationnel d’assistance et d’évacuation sanitaire internationale.

2. Objet des TDRs

Les présents Termes de Référence ont pour objet de définir les exigences relatives au recrutement d’une compagnie d’assurance chargée de fournir une assurance maladie collective et une assistance médicale au profit de 20 membres de SAA Mali et de leurs ayants droits basés à Bamako au Mali., incluant notamment :

·         Les consultations médicales générales et spécialisées ;

·         La prise en charge des soins ambulatoires ;

·         L’hospitalisation ;

·         les interventions chirurgicales ;

·         les urgences médicales ; les médicaments prescrits ;

·         Les examens biologiques et analyses médicales ;

·         Les soins spécialisés ;

·         La maternité, le cas échéant ;

·         Les soins dentaires et optiques, selon l’offre retenue ;

·         L’assistance médicale et surtout l’évacuation sanitaire vers l’étranger lorsque celle-ci est médicalement nécessaire.

Les soumissionnaires pourront proposer une offre de base obligatoire ainsi que des options complémentaires d’amélioration de la couverture.

3. Objectif général de la sollicitation

Garantir au personnel de SAA un accès à une couverture médicale (assurance maladie) de qualité, adaptée à ses besoins et permettant une prise en charge efficace des soins au Mali ainsi que des évacuations sanitaires à l’étranger lorsque les capacités médicales locales sont insuffisantes.

4. Objectifs spécifiques

La couverture recherchée devra permettre de :

·         Faciliter l’accès du personnel aux soins médicaux sur toute l’étendue du territoire national ;

·         Réduire les dépenses de santé directement supportées par les employés ;

·         Garantir une prise en charge rapide des hospitalisations et soins spécialisés ;

·         Mettre à disposition un réseau fiable de structures sanitaires et de professionnels de santé ;

·         Garantir un mécanisme simple et transparent de remboursement des frais médicaux dans un délai relativement court soit 15 jours après le dépôt des dossiers de consultation ;

·         Le prestataire devra garantir la confidentialité des informations personnelles et médicales des bénéficiaires et mettre en place des mesures appropriées pour leur protection.

·         Les données médicales ne devront être communiquées à l’organisation que dans les limites nécessaires à la gestion administrative de la couverture et conformément aux règles applicables.

Le délai cible pour le remboursement des frais médicaux ne devra pas excéder quinze (15) jours ouvrables à compter de la réception d’un dossier complet et conforme.

5. Principaux bénéficiaires

La couverture concerne initialement les bénéficiaires principaux et leurs ayants droit (conjoint/conjointe, enfants)

Nombre de bénéficiaires principaux : 20  

Le nombre exact d’ayants droit sera communiqué au prestataire retenu avant la finalisation du contrat.

Le soumissionnaire devra présenter séparément :

1.      la prime annuelle par membre du personnel ;

2.      la prime annuelle par conjoint/conjointe ;

3.      la prime annuelle par enfant ;

4.      le cas échéant, toute tarification familiale ou formule globale proposée.

6. Étendue minimale de la couverture

Le prestataire devra proposer au minimum les garanties suivantes.

6.1. Consultations médicales

·         Prise en charge des consultations auprès : des médecins généralistes ;

·         des médecins spécialistes ;

·         des établissements médicaux conventionnés ;

·         des établissements hors réseau, lorsque cette possibilité est prévue dans l’offre.

Les spécialités devront notamment inclure, sans que cette liste soit limitative :

·         cardiologie ;

·         gynécologie-obstétrique ;

·         pédiatrie ;

·         dermatologie ;

·         ORL ;

·         neurologie ;

·         endocrinologie ;

·         gastro-entérologie ;

·         pneumologie ;

·         urologie ;

·         néphrologie ;

·         ophtalmologie ;

·         Psychiatrie/psychologie, lorsque prévue dans l’offre.

Le prestataire devra préciser les taux de couverture, plafonds éventuels, franchises et éventuelles limitations applicables.

6.2. Hospitalisation

La couverture devra inclure notamment :

·         Frais de séjour hospitalier ;

·         Honoraires médicaux et chirurgicaux ;

·         Actes médicaux ;

·         Soins infirmiers ;

·         Examens liés à l’hospitalisation ;

·         Médicaments administrés pendant l’hospitalisation ;

·         Interventions chirurgicales ;

·         Soins intensifs et réanimation lorsque médicalement nécessaires.

Le prestataire devra préciser les plafonds annuels applicables et les éventuelles limites par acte ou par pathologie.

6.3. Médicaments

Prise en charge des médicaments prescrits dans le cadre des soins couverts, selon les conditions du contrat.

Le prestataire devra préciser :

·         Le taux de remboursement ;

·         Les éventuels plafonds ;

·         Les médicaments exclus ;

·         Les modalités de délivrance en pharmacie.

6.4. Examens et analyses

La couverture devra inclure, selon prescription médicale :

Analyses biologiques ;

Radiologie :

-Echographie ;

-scanner ;

-IRM ; etc

6.5. Maternité

Lorsque cette garantie est proposée, l’offre devra préciser les conditions de prise en charge :

·         Consultations prénatales ;

·         Accouchement normal ;

·         Césarienne ;

·         Complications liées à la grossesse ;

·         Soins postnatals ;

·         Eventuelle prise en charge du nouveau-né.

Les éventuels délais de carence devront être clairement indiqués.

6.6. Soins dentaires et optiques

Le prestataire indiquera séparément les garanties disponibles pour :

·         Consultations et soins dentaires ;

·         Extractions ;

·         Soins conservateurs ;

·         Prothèses, le cas échéant ;

·         Consultations ophtalmologiques ;

·         Lunettes et verres correcteurs

·         Chirurgies et interventions ophtalmologiques, y compris les opérations des yeux (cataracte, glaucome, chirurgie réfractive, etc.) ;

7. Évacuation sanitaire internationale

Le prestataire devra disposer d’un dispositif permettant l’organisation d’une évacuation vers un établissement médical approprié situé à l’étranger lorsque les soins nécessaires ne peuvent être dispensés au Mali dans des conditions médicales satisfaisantes.

L'offre devra préciser :

·         Les conditions médicales déclenchant une évacuation ;

·         La procédure d'autorisation ;

·         Le délai de mobilisation après décision médicale ;

·         Les pays ou villes de destination couverte ;

·         Les établissements médicaux partenaires ou de référence ;

·         La prise en charge éventuelle d’un accompagnateur médical ;

·         La prise en charge du transport aérien ou terrestre ;

·         Les frais de traitement à l’étranger ;

·         Les frais d’hospitalisation à l’étranger ;

·         Les frais de rapatriement médical, lorsque nécessaire ;

·         Les conditions de retour du bénéficiaire au mali après traitement ;

·         Les exclusions et plafonds applicables

8. Réseau de soins au Mali

Le soumissionnaire devra présenter son réseau de prestataires au Mali, notamment :

·         Hôpitaux ;

·         Cliniques prives ;

·         Centres médicaux ;

·         Pharmacies ;

·         Laboratoires ;

·         Centres d’imagerie ;

·         Médecins spécialistes.

Une attention particulière sera accordée à la disponibilité du réseau à Bamako et dans les autres régions du Mali.

9. Modalités de prise en charge

Le prestataire devra privilégier le système de tiers payant, permettant au bénéficiaire d'accéder aux soins sans avancer la totalité des frais couverts.

L’offre devra préciser :

·         Les modalités d’obtention d’une prise en charge ;

·         Les délais de délivrance ;

·         L’utilisation d’une carte d’assurance ou d’un dispositif numérique ;

·         Les conditions applicables aux établissements hors réseau ;

·         Les modalités de remboursement ;

·         Les délais maximums de remboursement ;

·         Les documents justificatifs requis.

10. Plafonds et taux de couverture

Le prestataire devra présenter de manière détaillée :

·         Le taux de couverture par type de prestation ;

·         Les plafonds annuels ;

·         Les plafonds par acte ou par pathologie ;

·         Les éventuelles franchises ;

·         Les éventuels tickets modérateurs ;

·         Les plafonds spécifiques applicables à l’évacuation sanitaire ;

·         Les éventuels sous-plafonds pour les soins dentaires, optiques et maternité.

Les soumissionnaires sont invités à proposer une offre (technique et financière) de base ainsi qu’une ou plusieurs options d’amélioration de la couverture.

Aucune exclusion importante ne devra être présentée uniquement dans les conditions générales sans être clairement signalée dans l’offre financière et technique.

11. Durée du contrat

Le contrat initial sera conclu pour une durée de 12 mois, renouvelable sous réserve d’une évaluation satisfaisante des prestations et d’un accord entre les parties.

12. Livrables attendus

·         Le prestataire retenu devra fournir notamment :

·         Contrat d’assurance ou convention de couverture ;

·         Conditions générales et particulières ;

·         Cartes ou attestations de couverture pour les bénéficiaires ;

·         Liste des établissements partenaires ;

·         Guide de prise en charge

·         Procédure d’évacuation sanitaire ;

·         Releves périodiques de consommation, sous une forme respectant la confidentialité médicale

·         Rapport annuel de gestion.

13. Profil et expérience du prestataire

·         Le soumissionnaire devra :

·         Être légalement autorisé à exercer son activité ;

·         Justifier d’une expérience dans la couverture médicale collective ;

·         Disposer d’une expérience avec des organisations internationales, ou entreprises, de préférence

·         Disposer d’un réseau médical fiable au Mali ;

·         Démontrer sa capacité à organiser des évacuations sanitaires internationales ;

·         Fournir des références de trois clients.

14. Contenu des offres

Les soumissionnaires devront présenter une offre technique et une offre financière conformément aux Tdrs.

SAA se réserve le droit de ne donner suite à aucune offre ou de demander des ajustements aux propositions reçues si celles-ci ne répondent pas suffisamment à ses exigences.

15. Comment soumissionner :

Les prestataires sont priés de déposer leurs dossiers au plus tard le 7 octobre 2026 sous plis fermés au bureau de Sasakawa Africa Association sis à Lafiabougou vers la place can à côté de la Mairie centrale de la Commune IV. Pour plus d’informations, veuillez appeler au 44 90 50 74.